軽度者への例外給付、判断の順序と書類の残し方

軽度者の例外給付は、可否を決めるのが保険者であるところが実務の要点です。事業所やケアマネジャーが「該当する」と判断して先に貸与を始めると、あとから給付されないことがあります。順序を間違えないための整理をします。

原則と例外の関係

要支援1・2と要介護1の人は、車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト（つり具を除く）について、原則として保険給付の対象になりません。自動排泄処理装置は、これとは別に要介護4・5が原則です。

例外は、状態像が該当することを確かめたうえで、保険者が認めた場合に開きます。 ここで押さえておきたいのは、例外に当たるかどうかの判断が2つの道に分かれていることです。認定調査の基本調査の結果で確かめられる場合と、それでは確かめられない場合があります。

判断の順序

順序で最も間違えられるのが4番目です。 手続きの途中で貸与を始めてしまうと、認められなかったときに費用の扱いに困ります。急を要する場合は、自費での貸与を挟むのか、認められるまで待つのかを、利用者と先に決めておいてください。

基本調査の結果を使う道が取れるかどうかは、まず認定調査票を見ることで分かります。ケアマネジャーの手元に写しが無ければ、利用者本人が市町村に開示を求められます。医師の所見から取りに行く前に、この確認を先にしてください。 手間の量がかなり変わります。

医学的な所見を求めるときの伝え方

主治医に意見を求めるときは、「例外給付のために意見をください」とだけ伝えても、何を書けばよいかが伝わりません。その用具が要る場面と、いま起きている困りごとを具体的に示して、そこに医学的な見立てをもらうという頼み方にしてください。

状態が日によって変わる、短期間で悪化が見込まれる、といった軽度者の例外に関わる状態像は、外来の短い診察では見えません。訪問時の様子や家族の記録を添えると、医師が判断しやすくなります。主治医意見書へ何を伝えるかは「主治医意見書のために医師へ伝えること」でも扱っています。

残しておく書類

表の書類は、置き場所が事業所と居宅介護支援事業所に分かれます。どちらか片方にしか無い状態を作らないでください。担当者が替わったとき、あるいは実地指導で求められたときに、片方だけでは経緯を示せません。

確認の方法と様式は市町村ごとに違います。同じ都道府県の中でも書式が別ということは珍しくないので、担当する保険者ごとに手順を控えておくと早くなります。「前の市と同じはず」で進めないのが実務上のこつです。

状態像は、日内変動を含めて書く

調子の良いときだけを見れば、該当しないと判断されます。

朝と夕方で違う、痛みの強い日がある。変動があること自体が状態像です。

いつ、どのような状態になるのかを、具体的に記録してください。 「ときどき」では判断材料になりません。

担当者会議の記録が根拠になる

医師の所見、リハビリ職の見立て、会議で共有された内容。 これらが判断の土台になります。

会議録に、誰がどの立場でどう述べたかが残っている必要があります。

欠席した職種からは、書面で意見を得てください。 口頭の伝聞では根拠になりません。

更新のたびに確かめ直す

一度認められた状態が、そのまま続く前提では扱えません。

認定の更新、区分の変更。そのつど、要件を満たしているかを確かめます。

市町村ごとに、確認の頻度や様式の扱いが異なります。 担当の窓口に手順を確かめてください。

該当しないと判断されたとき

可否を決めるのは市町村です。該当しないという判断が出ることがあります。

その場合に、保険を使わない貸与や、購入、住宅改修で代えられないかを検討します。

代替案を用意してから相談するほうが、利用者を宙ぶらりんにしません。 判断を待つ間の生活も続いています。